腹部创伤肠外漏(瘘)修复137例治疗体会
【摘要】 目的：探讨腹部创伤肠外漏(瘘)的治疗方法。方法：对137例患者采用有效的腹腔引流和腹腔造口，并根据病情应用全静脉肠外营养和肠内营养。结果：137例患者中，治愈120例(87.6%)，发生再瘘4例(2.9%)，粘连性肠梗阻11例(8.0%)，死亡2例(1.5%)。结论：应用有效的、正确的引流措施，合适的腹部开放式引流，有效的肠内外营养是腹部手术成功的关键。
【关键词】 腹部； 创伤； 肠外漏； 肠外瘘； 并发症
中图分类号 R641 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)32-0133-02
在外科范围内，“漏”指空腔器官内容物的异常外溢，“瘘”则是指空腔器官与体腔或体外之间(外瘘)、与其他空腔器官之间(内瘘)的非正常(病理性)通道。因各种原因所致的胃肠道内两段肠管之间、肠管与其他空腔脏器之间、肠管与体表之间的病理性通道称为肠瘘[1]。临床依其有否开口于体表而分为内瘘和外瘘，内、外瘘交杂则称为混合瘘。笔者近年治疗137例患者，取得良好的治疗效果，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组资料选自笔者所在医院住院治疗的2008年2月-2012年2月137例肠外漏(瘘)患者。其中男86例，女51例；年龄最小7岁，最大78岁，平均(34.2±9.8)岁；高位肠瘘34例，低位肠瘘26例；端瘘17例，侧瘘20例；高排出量瘘12例，低排出量瘘18例；管状瘘7例，唇状瘘3例。
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔引流 是最常用也是最重要的手术方法之一。双套管或三腔管引流是治疗肠外漏(瘘)是较好的方法之一。引流管应该摆放在脓腔较低的位置，肠外漏(瘘)肠液有漏出的地方要留有侧孔，引流管应放在瘘口附近，引流管不得压迫肠管，以免引发新的肠外漏(瘘)。并应用负压封闭引流技术处理肠外瘘。
1.2.2 腹腔造口 对于广泛腹腔脓肿或者腹腔感染患者，腹部手术切口要求尽量大，开放腹部切口并引流腹腔。该手术的缺点是肠外漏(瘘)治愈后，往往遗留腹壁缺损(腹壁疝)。
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2 结果
本组137例中，治愈120例(87.6%)，发生再瘘4例(2.9%)，粘连性肠梗阻11例(8.0%)，死亡2例(1.5%)。本组全肠外营养(TPN)5～10 d，最短4 d，最长14 d，平均(11.5±3.2)d。住院时间最短16 d，最长36 d，平均(26.3±6.5)d。
3 讨论
肠外漏(瘘)最常发生于消化道吻合后。全身性因素如营养不良、贫血、血浆蛋白过低、黄疸、年老体衰或长期服用糖皮质激素、维生素C缺乏等与肠外漏(瘘)的发生有关，但更重要的是局部性因素。包括：(1)在血运不良或有明显炎症、水肿的肠管上作肠切除吻合或肠减压术；(2)吻合部位感染；(3)肠吻合口或减压口远端的梗阻未解除：(4)放置在腹腔中的引流管质地太硬，或置管时间过长，压迫肠壁，使之发生坏死与穿孔；(5)手术操作失误，如解剖和切断肠系膜时，损伤了吻合口肠壁的血运；缝合针距过密、过疏、结扎过紧或过松；缝合时遗漏黏膜层；肠壁对合不良而使黏膜外翻等[2]。一些腹腔内的特殊病变，如肠结核、局限性肠炎(Crohn病)、盲肠癌、盲肠放线菌病等，都具有容易导致肠漏(瘘)的病理特性，如在首次手术中被误诊而施行其他手术(如阑尾切除术)时，可在术后发生肠漏(瘘)。
, 百拇医药
消化液主要包括唾液、胃液、胰液、胆汁和肠液，成人消化道每日分泌约8 L，其中含有大量的电解质、消化酶、蛋白质等营养物质，绝大部分在肠道内被重吸收。当大量消化液丢失，必然造成内稳态失衡，水、电解质与酸碱平衡失调及营养不良。肠外漏(瘘)的位置愈高，消化液的流失量愈大，内稳态失衡的程度愈严重，不同位置的肠外漏(瘘)丢失消化液成分不同以及受到随后医源性补液的影响，肠外漏(瘘)患者可以出现多种多样的电解质与酸碱平衡紊乱，临床上最常见的是低钾血症和代谢性酸中毒，还可以不同程度地出现钙、镁、磷的缺失[3]。消化液中含有大量蛋白质，高流量肠外漏(瘘)不可避免地会有大量蛋白质流失，加上患者不能正常地经消化道摄入饮食，机体又常因合并感染而处于高分解状态，很多肠外漏(瘘)患者存在营养不良。腹腔感染是肠外瘘患者最常见的并发症，25%～75%的肠外漏(瘘)患者合并腹腔感染。感染还是肠外瘘患者最常见的死亡原因之一。有肠液从引流物或创口中流出时，肠漏(瘘)的诊断很容易成立。但漏(瘘)口较小时，尤其是位于腹膜后时(十二指肠、结肠)，单从临床观察可能很难诊断。这类漏(瘘)临床表现为创口持久不愈，或是愈后又破溃，或是出现腹膜后软组织感染与全身中毒症状，而创口部仅有肉芽组织与脓性分泌物增多的现象[4]。
, 百拇医药
肠外漏(瘘)检查方法主要有：口服染料常用的是亚甲蓝和炭末。前者用于上消化道漏(瘘)的检查，后者用于下消化道。口服染料诊断消化道漏(瘘)已经多年的实践，实用价值不大。排出量大的漏(瘘)无需检查已可确诊，漏口小或瘘管的行径曲折，染料不易在创口处出现；亚甲蓝在上段空肠中已被完全吸收，炭末可以吸附在肠黏膜上而不随肠液流出。瘘管造影从瘘口直接注入造影剂摄片是一简易而有效的诊断方法，既可以显示瘘管的走径，又可观察造影剂进入肠管的情况，还可显示肠壁漏(瘘))与腹壁间有无脓腔、瘘管是否完整。一次造影即可较完整地了解漏(瘘)的情况[2]。但瘘管较窄细、阻力较大时，造影剂不易进入而显影不完整，漏(瘘)口所在的肠管不能清晰显示。胃肠道钡剂检查：钡剂检查的目的不在于诊断有无漏(瘘)，而是了解胃肠道整个的情况，判断漏(瘘)所在的位置，漏(瘘)上下端肠管通畅的情况，这些对决定治疗方案有帮助，例如漏(瘘)以下的肠管有梗阻，可断定漏(瘘)无自愈的可能；漏(瘘)以上的肠管较长，可考虑应用胃肠道营养等。X线电子计算机断层扫描(CT)检查可帮助肠袢间和隐匿部位脓肿的定位。B型超声检查常因腹内肠胀气而影响结果。
, 百拇医药
参考文献
[1]于伟，张金娟，宗兵，等.肠外瘘的诊治进展[J].临床和实验医学杂志，2012，11(3)：56-57.
[2]贾莉，李易晨，吕志武，等.经皮内镜下胃造瘘空肠置管术在高位肠外瘘患者中的临床应用[J].胃肠病学和肝病学杂志，2012，21(3)：45-46.
[3]王建忠，曾祥福，王小农，等.外漏肠液与肠内营养液混合回输对高位肠外瘘患者营养状况的影响[J].中华临床营养杂志，2012，20(1)：23-24.
[4]刘晖，韩振魁，斯坎德尔，等.腹部术后肠瘘的外科处理[J].中国现代普通外科进展，2012，15(1)：12-13.
(收稿日期：2012-08-01) (编辑：王春芸), 百拇医药(成德文)
【关键词】 腹部； 创伤； 肠外漏； 肠外瘘； 并发症
中图分类号 R641 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)32-0133-02
在外科范围内，“漏”指空腔器官内容物的异常外溢，“瘘”则是指空腔器官与体腔或体外之间(外瘘)、与其他空腔器官之间(内瘘)的非正常(病理性)通道。因各种原因所致的胃肠道内两段肠管之间、肠管与其他空腔脏器之间、肠管与体表之间的病理性通道称为肠瘘[1]。临床依其有否开口于体表而分为内瘘和外瘘，内、外瘘交杂则称为混合瘘。笔者近年治疗137例患者，取得良好的治疗效果，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组资料选自笔者所在医院住院治疗的2008年2月-2012年2月137例肠外漏(瘘)患者。其中男86例，女51例；年龄最小7岁，最大78岁，平均(34.2±9.8)岁；高位肠瘘34例，低位肠瘘26例；端瘘17例，侧瘘20例；高排出量瘘12例，低排出量瘘18例；管状瘘7例，唇状瘘3例。
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔引流 是最常用也是最重要的手术方法之一。双套管或三腔管引流是治疗肠外漏(瘘)是较好的方法之一。引流管应该摆放在脓腔较低的位置，肠外漏(瘘)肠液有漏出的地方要留有侧孔，引流管应放在瘘口附近，引流管不得压迫肠管，以免引发新的肠外漏(瘘)。并应用负压封闭引流技术处理肠外瘘。
1.2.2 腹腔造口 对于广泛腹腔脓肿或者腹腔感染患者，腹部手术切口要求尽量大，开放腹部切口并引流腹腔。该手术的缺点是肠外漏(瘘)治愈后，往往遗留腹壁缺损(腹壁疝)。
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2 结果
本组137例中，治愈120例(87.6%)，发生再瘘4例(2.9%)，粘连性肠梗阻11例(8.0%)，死亡2例(1.5%)。本组全肠外营养(TPN)5～10 d，最短4 d，最长14 d，平均(11.5±3.2)d。住院时间最短16 d，最长36 d，平均(26.3±6.5)d。
3 讨论
肠外漏(瘘)最常发生于消化道吻合后。全身性因素如营养不良、贫血、血浆蛋白过低、黄疸、年老体衰或长期服用糖皮质激素、维生素C缺乏等与肠外漏(瘘)的发生有关，但更重要的是局部性因素。包括：(1)在血运不良或有明显炎症、水肿的肠管上作肠切除吻合或肠减压术；(2)吻合部位感染；(3)肠吻合口或减压口远端的梗阻未解除：(4)放置在腹腔中的引流管质地太硬，或置管时间过长，压迫肠壁，使之发生坏死与穿孔；(5)手术操作失误，如解剖和切断肠系膜时，损伤了吻合口肠壁的血运；缝合针距过密、过疏、结扎过紧或过松；缝合时遗漏黏膜层；肠壁对合不良而使黏膜外翻等[2]。一些腹腔内的特殊病变，如肠结核、局限性肠炎(Crohn病)、盲肠癌、盲肠放线菌病等，都具有容易导致肠漏(瘘)的病理特性，如在首次手术中被误诊而施行其他手术(如阑尾切除术)时，可在术后发生肠漏(瘘)。
, 百拇医药
消化液主要包括唾液、胃液、胰液、胆汁和肠液，成人消化道每日分泌约8 L，其中含有大量的电解质、消化酶、蛋白质等营养物质，绝大部分在肠道内被重吸收。当大量消化液丢失，必然造成内稳态失衡，水、电解质与酸碱平衡失调及营养不良。肠外漏(瘘)的位置愈高，消化液的流失量愈大，内稳态失衡的程度愈严重，不同位置的肠外漏(瘘)丢失消化液成分不同以及受到随后医源性补液的影响，肠外漏(瘘)患者可以出现多种多样的电解质与酸碱平衡紊乱，临床上最常见的是低钾血症和代谢性酸中毒，还可以不同程度地出现钙、镁、磷的缺失[3]。消化液中含有大量蛋白质，高流量肠外漏(瘘)不可避免地会有大量蛋白质流失，加上患者不能正常地经消化道摄入饮食，机体又常因合并感染而处于高分解状态，很多肠外漏(瘘)患者存在营养不良。腹腔感染是肠外瘘患者最常见的并发症，25%～75%的肠外漏(瘘)患者合并腹腔感染。感染还是肠外瘘患者最常见的死亡原因之一。有肠液从引流物或创口中流出时，肠漏(瘘)的诊断很容易成立。但漏(瘘)口较小时，尤其是位于腹膜后时(十二指肠、结肠)，单从临床观察可能很难诊断。这类漏(瘘)临床表现为创口持久不愈，或是愈后又破溃，或是出现腹膜后软组织感染与全身中毒症状，而创口部仅有肉芽组织与脓性分泌物增多的现象[4]。
, 百拇医药
肠外漏(瘘)检查方法主要有：口服染料常用的是亚甲蓝和炭末。前者用于上消化道漏(瘘)的检查，后者用于下消化道。口服染料诊断消化道漏(瘘)已经多年的实践，实用价值不大。排出量大的漏(瘘)无需检查已可确诊，漏口小或瘘管的行径曲折，染料不易在创口处出现；亚甲蓝在上段空肠中已被完全吸收，炭末可以吸附在肠黏膜上而不随肠液流出。瘘管造影从瘘口直接注入造影剂摄片是一简易而有效的诊断方法，既可以显示瘘管的走径，又可观察造影剂进入肠管的情况，还可显示肠壁漏(瘘))与腹壁间有无脓腔、瘘管是否完整。一次造影即可较完整地了解漏(瘘)的情况[2]。但瘘管较窄细、阻力较大时，造影剂不易进入而显影不完整，漏(瘘)口所在的肠管不能清晰显示。胃肠道钡剂检查：钡剂检查的目的不在于诊断有无漏(瘘)，而是了解胃肠道整个的情况，判断漏(瘘)所在的位置，漏(瘘)上下端肠管通畅的情况，这些对决定治疗方案有帮助，例如漏(瘘)以下的肠管有梗阻，可断定漏(瘘)无自愈的可能；漏(瘘)以上的肠管较长，可考虑应用胃肠道营养等。X线电子计算机断层扫描(CT)检查可帮助肠袢间和隐匿部位脓肿的定位。B型超声检查常因腹内肠胀气而影响结果。
, 百拇医药
参考文献
[1]于伟，张金娟，宗兵，等.肠外瘘的诊治进展[J].临床和实验医学杂志，2012，11(3)：56-57.
[2]贾莉，李易晨，吕志武，等.经皮内镜下胃造瘘空肠置管术在高位肠外瘘患者中的临床应用[J].胃肠病学和肝病学杂志，2012，21(3)：45-46.
[3]王建忠，曾祥福，王小农，等.外漏肠液与肠内营养液混合回输对高位肠外瘘患者营养状况的影响[J].中华临床营养杂志，2012，20(1)：23-24.
[4]刘晖，韩振魁，斯坎德尔，等.腹部术后肠瘘的外科处理[J].中国现代普通外科进展，2012，15(1)：12-13.
(收稿日期：2012-08-01) (编辑：王春芸), 百拇医药(成德文)
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